Il Melasma

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Il Melasma

Il Melasma, conosciuto anche come Cloasma o maschera gravidica, è un disordine della pigmentazione caratterizzato dalla comparsa di chiazze iperpigmentate, simmetriche, disposte in sedi fotoesposte, principalmente al viso ed agli arti superiori.
La sua insorgenza è da imputare a molteplici fattori: squilibri ormonali, esposizione alla luce solare, uso di alcuni farmaci, fattori genetici.
Particolare importanza viene data all’azione di alcuni ormoni femminili, estrogeni ma principalmente, secondo alcuni Autori, il progesterone.
Più correttamente il melasma andrebbe inquadrato tra le malattie idiopatiche quindi esistenti senza che, allo stato dell’arte, sia stata identificata una causa scatenante, un’origine precisa, unica e specifica.
Molti sono i casi clinici in cui appunto non risultano in causa le condizioni sopra elencate.
Il melasma ancora oggi rappresenta una vera e propria sfida terapeutica anche per il medico esperto: è considerato una delle alterazioni della pigmentazione più recalcitranti e difficili da trattare.

Il Melasma: presentazione clinica e classificazione

Le macchie, o chiazze scure, che caratterizzano il melasma, interessano prevalentemente il sesso femminile e le giovani donne.
Hanno una tonalità cromatica che va dal marrone scuro al marrone-blu- grigiastro.

La loro forma è inoltre prevalentemente irregolare e possono interessare tutto il corpo ma sono più frequenti sulle aree esposte al sole, come il volto, ed in particolare si presentano su
• fronte,
• guance,
• mento,
• margine cutaneo del labbro superiore, simulando dei baffetti mascolini.
• Più raramente è interessato il collo e gli avambracci.

Valutazione della profondità del pigmento

Ai fini terapeutici ed in ogni caso, è necessario diagnosticare la profondità cutanea della macchia.
• “macchie marroni o nere” presentano un accumulo di melanina più superficiale, cioè a livello dell’epidermide (melasma epidermico)
• “macchie grigio bluastre” sono dovute ad una disposizione più profonda del pigmento a livello del derma (melasma dermico).
• Esiste, inoltre, una forma di melasma con disposizione del pigmento sia in superficie che in profondità (melasma misto).

Maggiore è la profondità del pigmento, tanto più sarà difficoltosa l’eliminazione della macchia.
La profondità incide quindi sensibilmente sulla possibilità del successo terapeutico.

il Melasma- cloasma
Melasma,forma classica, notare la distribuzione simmetrica delle macchie sui due emivolti

il melasma-cloasma-macchie della pelle
Particolare del labbro superiore che simula i “baffi maschili”

il melasma -cloasma-maschera gravidica-macchie della pelle
Cloasma o “maschera gravidica” in donna giovane

 

Il Melasma: Trattamento Laser

La maggior parte dei presidi terapeutici topici tradizionali concentra la sua azione sulla riduzione di melanina (agenti depigmentanti), sulla interruzione del processo enzimatico di produzione di pigmento all’interno dei melanociti (agenti bloccanti la melanogenesi), ed infine sulla protezione solare scrupolosa e continuativa finalizzata ad evitare qualsiasi ulteriore stimolazione dei melanociti da parte della luce solare.
Nonostante l’azione sinergica di tutti questi componenti, spesso non è sufficiente ad interrompere il processo di iperproduzione di pigmento con il risultato di una progressiva deposizione dello stesso nella cute e l’insorgenza delle caratteristiche iperpigmentazioni simmetriche.
La permanenza della pigmentazione nello strato dermico (profondo) richiede l’utilizzo di terapie di secondo livello, in primis tecnologie laser, con lo scopo di raggiungere più profondamente il pigmento rispetto a quanto possibile fare con i soli prodotti topici.

Il laser Q-Switched

La sorgente laser d’elezione è rappresentata dal Q-Switched 1064nm, ideale per la profondità di penetrazione e l’assorbimento da parte della melanina.
Caratteristica del laser q-switched è quella di erogare energia con impulsi di durata estremamente breve (nell’ordine dei nanosecondi) in grado di essere assorbita dalla melanina posta in profondità (strato basale dell’epidermide e derma) e promuovere una disgregazione delle componenti del pigmento ma contestualmente minimizzare la diffusione termica al tessuto circostante.
Le potenze normalmente impiegate sono estremamente basse (laser toning technique) e spesso ci si avvale di manipoli frazionati, al fine di ridurre fenomeni irritativi e la ricomparsa o il peggioramento del melasma.
E’ comunque fondamentale specificare come il trattamento del melasma preveda la compartecipazione di terapie fisiche (laser) e di prodotti topici ad azione schiarente, depigmentante ed inibente la melanogenesi oltre che di una rigorosa fotoprotezione durante tutto l’anno.

il melasma laser q-switched

il melasma laser q switched

il melasma laser q-switched
Melasma: prima e dopo trattamento con laser q-switched 1064 nm

Le sedute necessarie e l’intervallo tra di esse

Il numero di sedute necessarie è estremamente variabile da un paziente all’altro:
• tipo di melasma (epidermico-dermico-misto),
• sede e numero delle macchie,
• fototipo del paziente,
• laser impiegati,
sono tutte variabili che condizionano in modo determinante il numero e l’intervallo tra i trattamenti, nonché il risultato finale che può essere ottenuto.
Normalmente le sedute laser sono intervallate da un periodo di 3-4 settimane le une dalle altre, al fine di innescare quei lenti meccanismi di rimozione macrofagica del pigmento che seguono all’azione del laser q switched.
Da ciò ne consegue che l’iter per il miglioramento delle melasma è un percorso a volte anche lungo, con dei periodi obbligati di intervallo dai trattamenti (fine della primavera sino all’autunno) per scongiurare i possibili effetti di rebound della patologia da esposizione solare.

Il trattamento laser

Si eseguono fotografie pretrattamento standardizzate ed una eventuale valutazione iniziale con apparecchiature multispettrale, per valutare la quantità di pigmento presente e la sua sede di deposizione (superficiale o profonda).
La zona da trattare viene pulita con detergente delicato e lasciata asciugare.
Il trattamento non è doloroso: di norma è sufficiente il solo utilizzo di aria forzata esterna al fine di aumentare il confort del paziente e ridurre la temperatura cutanea nelle aree oggetto di trattamento. In pazienti con bassa soglia del doloro può essere impiegato anestetico topico in crema.
Una sensazione di calore sulla cute ed un debole rumore (pop-corn effect) determinato dall’effetto del laser sulla pelle è normalmente quello che i pazienti riferiscono durante la procedura.
Dopo il trattamento con laser Q-Switched nd:yag 1064nm non viene in alcun modo provocata una soluzione di continuo della cute: ciò si traduce in tempi di guarigione nel post laser estremamente ridotti.

il melasma laser q-switched
Melasma con interessamento del labbro superiore: prima e dopo 3 sedute con laser q-switched 1064 nm

il melasma laser q-switched
Guancia e labbro sup affette da Melasma : prima e dopo 4 sedute con laser q-switched 1064 nm

il melasma laser
“baffi mascolini” in giovane donna affetta da Melasma: prima e dopo 2 sedute con laser q-switched 1064 nm

Preparazione alla seduta

Obbligatorio trattamento topico, nei 30 gg che precedono la seduta laser, con schermo solare completo e prodotti schiarenti ed inibenti la melanogenesi.
È necessario presentarsi alla seduta con pelle non abbronzata (in caso contrario posticipare e continuare trattamento topico), non truccata, detersa ed asciutta.

Norme da seguire dopo la seduta

• Impacchi con prodotti lenitivi ed idratanti, per 4-5 giorni.
• Lavare l’area trattata due volte al giorno con detergente delicato ed applicare una crema idratante e lenitiva.
• Evitare l’esposizione diretta al sole.
• Il filtro solare ad ampio spettro di protezione deve essere applicato prima e durante l’esposizione alla luce (da applicare ogni 2 ore all’aperto).
• E’ possibile utilizzare trucco minerale coprente (al fine di mascherare le aree purpuriche) dopo 3-4 gg dal trattamento.

Eventi avversi attesi

Dopo il trattamento

• Eritema (rossore) e
• modico Edema (gonfiore),
devono sempre essere previsti, tuttavia la loro durata è comunque breve e risente positivamente del raffreddamento e del possibile uso di creme lenitive.
• leggero inscurimento delle aree trattate (dura 2-3 gg).
• La formazione di piccole croste
può verificarsi dopo il trattamento ma la loro durata è generalmente breve.

La secchezza cutanea e l’aspetto squamoso possono durare alcuni giorni.

Altro evento avverso, sebbene non frequente, è rappresentato dall’
• “effetto rebound”,
caratterizzato dall’insorgenza di iperpigmentazioni talora peggiorative rispetto alla condizione di partenza.

Possibili complicanze

Possono insorgere:
• aree di ipopigmentazione “confetti like”,
soprattutto quando i parametri di trattamento impiegati non sono stati congrui o quando non si è provveduto ad attuare un rapido raffreddamento con impacchi e creme lenitive dell’area trattata.
• Recidiva da Herpes simplex
in pazienti storicamente affetti e che non hanno eseguito terapia profilattica pre-trattamento laser.

Controindicazioni

• Pazienti con cute abbronzata.
• Storia di cicatrici cheloidee.
• Evidenza o anamnesi positiva per patologie fotosensibili (es Lupus o porfiria cutanea),
• Infezioni cutanee attive nella zone da trattare.
• Uso di retinoidi orali entro 6-10 mesi prima della procedura.
• Immunosoppressione.
• Stato di gravidanza accertato o presunto

TIPO DI INTERVENTO: trattamento laser

CONSENSO INFORMATO DA FIRMARE: SI

TECNOLOGIE UTILIZZATE: Laser  Q-switched  1064 nm

DURATA DI OGNI SEDUTA:  In genere tra i 20 ed i 30 minuti, in funzione dell’estensione dell’area da trattare

NUMERO DI SEDUTE: variabile ,in base a: tipo di melasma (epidermico-dermico-misto), sede e numero delle macchie, fototipo del paziente, laser impiegati.

DISTANZA TRA LE SEDUTE: 3-4 settimane, al fine di innescare quei lenti meccanismi di rimozione macrofagica del pigmento che seguono all’azione del laser.

FORME DI ANESTESIA: crema anestetica / impiego di raffreddamento forzato esterno.

EFFETTI COLLATERALI (ANCHE TEMPORANEI): eritema (poche ore) e lieve edema ( 24 ore circa), inscurimento delle macchie trattate (2-3 gg), rara la formazione di crosticine della durata di 3-4 gg.

PRECAUZIONI DA SEGUIRE PRIMA DEI TRATTAMENTI: Il paziente non deve essere abbronzato. Non ci si deve esporre volontariamente alla luce solare o a lampade abbronzanti per almeno 1 mese prima del trattamento. Utilizzare filtro 50+ e prodotti topici schiarenti ed inibenti la melanogenesi sull’intero volto oltre che sull’area da trattare, per almeno 30 giorni prima del trattamento. E’ necessario indicare all’operatore tutti i farmaci che eventualmente si assumono (controindicato il trattamento in caso di assunzione di farmaci fotosensibilizzanti).

PRECAUZIONI DA SEGUIRE DOPO I TRATTAMENTI: seguire scrupolosamente i consigli del medico nella gestione domiciliare del post laser, evitare l’esposizione diretta e prolungata alla luce solare, continuare ad utilizzare filtro solare 50+ e prodotti topici schiarenti ed inibenti la melanogenesi sull’intero volto oltre che  sulle aree trattate, divieto assoluto di lampade abbronzanti.

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