Melasma: nuove modalità di trattamento laser

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Il melasma o cloasma o maschera gravidica, è un disordine della pigmentazione caratterizzato dalla comparsa di chiazze iperpigmentate, simmetriche, disposte in sedi fotoesposte quali principalmente il viso e gli arti superiori.

Questa condizione, ancora oggi difficile da trattare, colpisce milioni di persone in tutto il mondo, prevalentemente donne.

La patogenesi del melasma è considerata multifattoriale, e può derivare da squilibri ormonali (tipici del periodo gravidico), esposizione alla luce UV, o da fattori genetici.

Le macchie brunastre che appaiono sulla cute hanno forma prevalentemente irregolare e possono interessare tutto il corpo ma sono più frequenti sulle aree esposte al sole, come il volto, ed in particolare:

  •  fronte,
  • guance,
  • mento ed il
  • margine cutaneo del labbro superiore, simulando dei baffetti mascolini.
Tipico Melasma in paziente asiatica. Le aree di iperpigmentazione interessano fronte, area zigomatica, guance, labbro superiore.
Melasma con interessamento delle aree zigomatiche e del labbro superiore simulando i “baffi mascolini”.

Trattamenti convenzionali e nuovo approccio Laser

La maggior parte dei presidi terapeutici tradizionali concentra la sua azione:

  • sulla riduzione di melanina (agenti depigmentanti),
  • sull’ interruzione del processo enzimatico di produzione di pigmenti all’interno melanociti (agenti bloccanti la melanogenesi),
  • protezione solare scrupolosa e continuativa finalizzata ad evitare qualsiasi ulteriore stimolazione dei melanociti da parte della luce solare.

Nonostante l’azione sinergica di tutti questi componenti, spesso la loro azione non è sufficiente ad interrompere il processo di iperproduzione di pigmento.

La permanenza della pigmentazione nello strato dermico (profondo) richiede l’utilizzo di terapie di secondo livello, soprattutto sorgenti laser specifiche, la cui finalità è quella di raggiungere più profondamente il pigmento rispetto a quanto possibile fare con i soli prodotti topici.

Il laser Q-Switched 1064 nm

La sorgente  d’elezione è rappresentata dal laser Q-Switched 1064nm, ideale per:

  •  profondità di penetrazione e
  • assorbimento da parte della melanina.

Caratteristica del laser q-switched è quella di:

  • colpire la melanina posta in profondità (strato basale dell’epidermide e derma),
  • promuovere una disgregazione delle componenti del pigmento,
  • minimizzare la diffusione termica al tessuto circostante.

Le potenze normalmente impiegate sono estremamente basse (laser toning technique) e spesso ci si avvale di manipoli frazionati, al fine di ridurre i fenomeni irritativi e la ricomparsa o il peggioramento del melasma.

Le sedute necessarie

Il numero di sedute necessarie è estremamente variabile da un paziente all’altro:

  • profondità del melasma (epidermico-dermico-misto),
  • sede delle macchie
  •  numero delle macchie,
  • fototipo del paziente,
  • qualità dei laser impiegati,

sono tutte variabili che condizionano in modo determinante il numero e l’intervallo tra i trattamenti, nonché il risultato finale che può essere ottenuto.

Intervallo tra le sedute laser

Normalmente le sedute laser sono intervallate da un periodo di

  • 3-4 settimane le une dalle altre,

al fine di innescare quei lenti meccanismi di rimozione macrofagica del pigmento che seguono all’azione del laser q switched.

Da ciò ne consegue che l’iter per il miglioramento delle melasma è un percorso a volte anche lungo, con dei periodi obbligati di intervallo dai trattamenti (fine della primavera sino all’autunno) per scongiurare i possibili effetti di rebound della patologia da esposizione solare.

Preparazione alla seduta

  •  Trattamento topico, nei 30 gg che precedono la seduta laser, con schermo solare completo
  • È necessario presentarsi alla seduta con pelle non abbronzata (in caso contrario posticipare la seduta), non truccata, detersa ed asciutta.

Il trattamento laser

Si eseguono fotografie pretrattamento standardizzate ed una eventuale valutazione iniziale con apparecchiature multispettrale, al fine di stabilire la quantità di pigmento presente e la sede di deposizione dello stesso (superficiale o profonda).

La zona da trattare viene pulita con detergente delicato e lasciata asciugare.

L’utilizzo di protezioni per gli occhi è fondamentale per il medico, la paziente ed il personale di supporto.

Di norma è sufficiente il solo utilizzo di aria forzata esterna al fine di aumentare il confort della paziente e ridurre la temperatura cutanea nelle aree oggetto di trattamento.

Un debole rumore determinato dall’effetto del laser sulla pelle (pop-corn effect) ed una appena percettibile sensazione di calore, ma non di dolore, sono quello che le pazienti normalmente riferiscono durante il trattamento.

Norme da seguire dopo la seduta

  • Impacchi con prodotti lenitivi ed idratanti.
  • Lavare l’area trattata due volte al giorno con un detergente delicato e ad applicare immediatamente dopo una crema idratante e lenitiva.
  • Applicare il filtro solare ad ampio spettro di protezione prima dell’esposizione alla luce
  • Controindicata l’esposizione diretta al sole
  • Divieto assoluto all’utilizzo di lampade abbronzanti.
  • E’ possibile l’utilizzo di trucco minerale coprente già dal mattino successivo al trattamento da applicare al di sopra del filtro solare.

Eventi avversi attesi

Il post laser è caratterizzato da:

  • eritema (rossore) e
  • lieve edema (gonfiore)                                                                                                                                         delle aree trattate e delle zone cutanee adiacenti, della durata comunque di poche ore,
  • aspetto più scuro delle zone affette da melasma                                                                                         che permane per 2-3 gg e va via via riducendosi fino a svanire del tutto.

Non viene in alcun modo provocata una soluzione di continuo della cute: ciò si traduce in tempi di guarigione nel post laser estremamente ridotti.

Melasma della fronte: prima e dopo 4 sedute con laser Q-switched 1064 nm a distanza di 4 settimane. Immagine a dx: controllo clinico dopo 2 mesi dall’ultima seduta.
Melasma della guancia: prima e dopo 3 sedute con laser Q-switched 1064 nm. Immagine a dx: controllo clinico dopo 6 settimane dall’ultima seduta.
Melasma del volto: prima e dopo 4 sedute con laser Q-switched 1064 nm. Immagine a dx: controllo clinico dopo 8 settimane dall’ultima seduta.

Complicanze possibili:

  • effetto “rebound”,                                                                                                                                        caratterizzato dall’insorgenza di iperpigmentazioni talora peggiorative rispetto alla condizione di partenza. Generalmente transitoria.
  • ipopigmentazione “confetti like”,                                                                                                                        soprattutto quando i parametri di trattamento impiegati non sono stati congrui o quando non si è provveduto ad attuare un rapido raffreddamento con impacchi e creme lenitive dell’area trattata, difficilmente risolvibile.
  • Recidiva di Herpes simplex (labiale)                                                                                                                    in pazienti storicamente affetti e che non hanno eseguito terapia profilattica pre-trattamento laser.

Controindicazioni.

Il trattamento è assolutamente controindicato in pazienti con:

  • cute abbronzata (in tal caso il trattamento va rinviato),
  • storia di cicatrici cheloidee,
  • evidenza o anamnesi positiva per patologie fotosensibili (es Lupus o porfiria cutanea),
  • infezioni da herpes virus attive nella zone da trattare,
  • uso di retinoidi orali entro 6-10 mesi prima della procedura,
  • immunosoppressione,
  • stato di gravidanza accertato o presunto (assenza di studi clinici sufficienti).

 

 

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