Cicatrici ipertrofiche e cheloidi

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Cicatrici ipertrofiche e cheloidi

Fanno parte di un gruppo di patologie caratterizzate da un anomalo processo di cicatrizzazione ed in particolare rappresentano quelle cicatrici patologiche a crescita definita esuberante.

Originano dà una risposta alterata della cute ad un trauma di varia natura: chirurgico, chimico, fisico o infettivo.

I cheloidi, ma solo in soggetti predisposti, possono essere anche di origine spontanea, formandosi cioè in assenza di traumi specifici.

In genere gli interventi chirurgici, gli incidenti domestici o stradali e le ustioni rappresentano le cause più frequentemente responsabili della formazione di una cicatrice patologica ipertrofica o cheloidea.

I cheloidi

risentono di una certa predisposizione genetica, e sono più comuni negli individui di pelle scura.

• Possono svilupparsi senza una chiara lesione pregressa e
non regrediscono spontaneamente, anzi con il tempo tendono ad estendersi oltre i limiti originari ed invadere le aree adiacenti.

Si presentano clinicamente come cicatrici abnormi ed anti-estetiche, dovuti ad una deposizione eccessiva ed esuberante di tessuto cicatriziale.
Sono rilevati, di colore rosso-violaceo, di forma irregolare (ricordano le chele dei granchi), a superficie liscia e lucida, solcati da teleangectasie.

I cheloidi possono formarsi in qualsiasi parte del corpo, anche se:
• la parte superiore del torace (in particolare l’area sternale),
• l’area auricolare,
le spalle e
• la parte superiore del dorso
sono particolarmente inclini alla loro formazione.

I sintomi includono:
• prurito,
• arrossamento,
• sensazioni insolite e dolore,
• pigmentazione della pelle.

Si stima che i cheloidi si verifichino in circa il 10% delle persone.
Infatti, mentre la maggior parte delle persone non formano cheloidi, altri li sviluppano dopo lievi ferite, anche punture di insetti o lesioni acneiche.
Uomini e donne sono ugualmente colpiti.

cheloide
Cheloide del collo dopo intervento di Tiroidectomia.

cicatrici da acne
Cheloidi del torace in paziente giovane, da acne conglobata.

 

Le cicatrici ipertrofiche

Si differenziano dai cheloidi sia per l’aspetto che per la loro evoluzione nel tempo.

Si presentano clinicamente come:
• neoformazioni rilevate,
• di colorito rosso,
dure al tatto,
confinate nella sede di origine della ferita e, normalmente, tendenti alla regressione nel tempo.

Possono derivare da incisioni chirurgiche, quindi a seguito di una qualunque operazione, da ferite lacerocontuse o da abrasioni, da vaccinazione, ecc.

Anche patologie come ad esempio l’acne possono portare alla loro formazione (sebbene in corso di acne la formazione di cicatrici atrofiche sia più frequente).

In genere, compaiono dopo circa 1-2 mesi dalla guarigione di ferite e sono associate a dolore e prurito.

cicarici ipertrofiche
Cicatrici ipertrofiche in seguito ad intervento di mastoplastica riduttiva

Terapie convenzionali e trattamento laser

Il trattamento di cicatrici ipertrofiche e cheloidi è sempre da considerarsi molto difficoltoso, in quanto i margini di miglioramento di esiti cicatriziali di questo tipo dipendono da fattori quali la grandezza, la localizzazione e dal tempo della loro formazione.

Le terapie effettuate per prevenire e curare cicatrici ipertrofiche e cheloidi sono diverse e spesso si avvalgono di più metodiche utilizzate in combinazione al fine di ottenere un risultato esteticamente soddisfacente e duraturo nel tempo.

Trattamenti convenzionali

Per le forme cheloidee l’approccio chirurgico è da evitare per l’alto rischio di recidive (50-100%).

In queste forme possono essere utilizzati:

• farmaci cortisonici e sostanze affini per infiltrazione locale, che hanno proprietà immunomodulanti ed antinfiammatorie.
• agenti chemioterapici per infiltrazione intralesionale come il 5-fluorouracile e la bleomicina.

Queste infiltrazioni locali vengono spesso accompagnate dall’impiego di

prodotti siliconici (oggi disponibili in creme o cerotti) con lo scopo di effettuare un certo livello di pressione costante sulla cicatrice patologica per cercare di ridurne l’atteggiamento proliferativo.

Tali terapie hanno il pregio di appoggiarsi a prodotti facilmente reperibili ed applicabili.

Trattamento laser per cicatrici ipertrofiche e cheloidi

Accanto a queste metodiche tradizionali trova sempre maggior impiego oggigiorno, da parte di medici specialisti ed in associazione alle terapie standard, l’utilizzo di sorgenti laser, ed in particolare del
Dye laser 595 nm e del
laser Co2 ablativo o frazionato, utilizzati da soli o in associazione.

Il meccanismo d’azione del Dye laser sulle cicatrici non è ad oggi completamente chiarito, anche se si ipotizza sia associato ad un danneggiamento della componente vascolare impedendo, in tal modo, l’accrescimento della lesione.

Il protocollo d’ impiego

In caso di cheloidi volumetricamente molto sviluppati,
viene effettuata una prima ablazione con laser Co2 fino a giungere ad un appiattimento dello stesso. Successivamente si utilizza il Dye laser 595 nm in plurime sedute seriate al fine di “guidare” l’area trattata verso un normale processo di guarigione, di impedire il riformarsi del cheloide e giungere ad un buon esito estetico.
L’utilizzo di tali laser è spesso associato all’impiego di prodotti siliconici ed eventualmente a sedute di infiltrazione con cortisonici.

In caso di cheloidi di piccole dimensioni e
di cicatrici ipertrofiche
può essere impiegato il solo laser Dye 595 nm, sedute seriate sono necessarie per ottenere un appiattimento della lesione fino alla sua scomparsa ed un buon risultato estetico dell’area trattata.
Applicazioni con Dye Laser possono essere reiterate periodicamente (ogni 2-3 mesi) per mantenere il risultato ottenuto (l’interruzione definitiva della terapia sarà valutata caso per caso).

Concetto dell’intervento precoce

Al minimo sentore di possibile formazione di una cicatrice patologica, soprattutto nei soggetti predisposti, bisogna iniziare sedute programmate di trattamento con Dye laser al fine di prevenire la formazione o l’ulteriore accrescimento di una cicatrice patologica. Trattare cicatrici che stanno assumendo aspetto clinico ipertrofico o cheloideo, infatti, è molto più semplice e con migliori risultati rispetto al trattare cicatrici di vecchia data.

cicatrici ipertrofiche e cheloidi dye laser 595
Cheloide del lobo auricolare. Immagine a sx : prima del trattamento. Al centro : dopo 2 sedute di Dye laser 595. A destra: dopo sei sedute di Dye laser 595.

cheloide orecchio dye laser
Grosso cheloide dell’orecchio. Procedura eseguita: ablazione del cheloide con laser Co2 (immagine al centro). A seguire ripetuti trattamenti con Dye laser 595. Immagine a destra: controllo clinico dopo 6 mesi dall’ultima seduta.

cicatrici ipertrofiche e cheloidi del volto dye laser
Multiple cicatrici traumatiche del volto. Procedure eseguite: 8 sedute di Dye laser 595 nm + 3 sedute di infiltrazione locale di cortisone. Immagine a destra : controllo a 3 mesi dall’ultima seduta di trattamento.

cicatrici del naso dye laser
Cicatrici ipertrofiche del labbro superiore. Procedure eseguite: 3 trattamenti con Dye laser 595 + impiego domiciliare di gel siliconico. Foto a destra: controllo a 3 mesi dall’ultima seduta di trattamento.

cicatrici ipertrofiche e cheloidi dye laser
Cicatrici ipertrofiche da dermoabrasione. Procedure eseguite: n 3 trattamenti con Dye laser 595 + impiego domiciliare di gel siliconico. Foto a dx : controllo a 3 mesi dall’ultima seduta.

cicatrici ustione dye laser
Cicatrici ipertrofiche del volto da ustione. Procedure eseguite: 6 trattamenti con Dye laser 595 nm + 3 sedute di infiltrazione locale di cortisonici + impiego domiciliare di lamine siliconiche. Immagine a dx : controllo clinico dopo 4 mesi dall’ultima seduta di trattamento.

Le sedute necessarie e l’intervallo tra di esse

Il numero di sedute necessarie è estremamente variabile da un paziente all’altro:
tipo di cicatrici,
sede e numero delle stesse,
fototipo del paziente,
laser impiegati,
sono tutte variabili che condizionano in modo determinante il numero e l’intervallo tra i trattamenti, nonché il risultato finale che può essere ottenuto.

Percorso personalizzato

Da queste considerazioni si può ben capire come il trattamento di cicatrici ipertrofiche e cheloidi sia un percorso che va personalizzato in base alle condizioni di partenza di ciascun paziente ed alle metodiche che si intende utilizzare per il trattamento.

Normalmente le sedute laser sono intervallate da un periodo di 6-8 settimane le une dalle altre, avvolte anche per periodi più lunghi.

Da ciò ne consegue che l’iter per il miglioramento di cicatrici ipertrofiche e cheloidi è un percorso avvolte anche lungo (anche 1, 2 anni), soprattutto in pazienti con cicatrici importanti, con dei periodi obbligati di intervallo dai trattamenti (fine della primavera sino all’autunno) per scongiurare i possibili effetti collaterali da esposizione solare.

I risultati finali si apprezzano da 3 a 6 mesi dopo l’ultimo trattamento. Questo tempo è necessario per ottenere il pieno rimodellamento del collagene.

Il trattamento laser

Si eseguono fotografie pretrattamento standardizzate ed una eventuale valutazione iniziale con apparecchiature multispettrale e 3D.
I consensi vengono esaminati e firmati.
La zona da trattare viene pulita con disinfettante e lasciata asciugare.

In caso di cheloide di notevole volume,

per il quale è necessario l’utilizzo, in prima istanza, del laser Co2 ablativo, quella che viene realizzata è una vera e propria ablazione laser della cicatrice, fino a raggiungere un appiattimento della stessa.

In tali casi può rendersi necessario l’impiego di anestetico per infiltrazione locale o raramente, in caso di cicatrici notevolmente estese o in bambini piccoli, l’utilizzo di anestesia generale.

A trattamento laser eseguito segue un periodo di guarigione della durata di circa 15-20 gg che sarà seguito da cicli di trattamento con Dye laser 595 nm al fine di indurre una guarigione normale dell’area trattata e prevenire la ricomparsa del cheloide.

Le sedute laser possono essere reiterate periodicamente (ogni 2-3 mesi) per mantenere il risultato ottenuto e l’interruzione definitiva della terapia sarà valutata caso per caso.

In caso di cicatrici ipertrofiche o di cheloidi di volume ridotto,

per i quali non è necessaria l’ablazione con laser Co2, viene impiegato soltanto il Dye laser 595 nm, in sedute multiple.

Normalmente l’utilizzo di anestesia topica e di aria fredda forzata è sufficiente per controllare il dolore, tuttavia in caso di aree estese o di bambini può essere necessario ricorrere a sedazione intravenosa.

In caso di pazienti con soglia del dolore particolarmente bassa può essere assunta una dose di analgesici e/o ansiolitici in compresse o in gocce circa 30 minuti prima dell’inizio della procedura.

A trattamento eseguito l’area assume un aspetto purpurico della durata di 10-12 giorni.

cicatrice dye laser
Cicatrice sottomentoniera da trauma. Procedura eseguita: n 3 trattamenti con Dye laser 595 + utilizzo domiciliare di lamine siliconiche. Foto a dx: controllo dopo 4 mesi dall’ultima seduta.

cicatrice laser co2 frazionato + dye laser
Cicatrice atrofica traumatica della fronte. Procedure eseguite: n 3 trattamenti con Dye laser 595 + 2 sedute di laser Co2 frazionato. Immagine a dx: controllo clinico dopo 4 mesi dall’ultima seduta.

Preparazione alla seduta

È necessario presentarsi alla seduta con pelle non truccata, detersa ed asciutta, è fondamentale che la cute non sia abbronzata.

Norme da seguire dopo la seduta

Il medico può prescrivere l’utilizzo di impacchi con prodotti lenitivi ed idratanti, al fine di ridurre il danno termico indotto dal laser e prevenire l’insorgenza di complicazioni.

• In caso di ablazione con laser Co2 del cheloide
l’area trattata va gestita come una vera e propria ferita: il paziente viene istruito a disinfettare l’area due volte al giorno e ad applicare immediatamente dopo una crema antibiotica e riparatrice.

• In caso di utilizzo del solo Dye laser 595 nm,
dal momento che non viene interrotta l’integrità della cute, è necessario soltanto l’impiego nel post laser di impacchi lenitivi e creme idratanti, al fine di ridurre il rischio di danno termico.

Inoltre:

• Farmaci antidolorifici sono raramente necessari, ma nel caso può essere assunto paracetamolo.
• Assumere terapia antibiotica per os ed antivirale (nel caso di trattamento al volto), soprattutto in pazienti che hanno avuto pregresse infezioni da virus Herpes simplex (da assumere 3 gg prima a 2 gg dopo il trattamento).
• Evitare l’attività fisica intensa finché persiste il gonfiore e l’arrossamento.
• Deve essere eliminato il fumo e ridotto il consumo di alcol.
• E’ controindicata l’esposizione diretta al sole.
• Divieto assoluto all’utilizzo di lampade abbronzanti.

Eventi avversi attesi e possibili complicanze

In caso di utilizzo di laser Co2

l’area trattata appare e va gestita come una vera e propria ferita aperta:
microsanguinamento,
eritema ed
edema della durata di qualche giorno devono sempre essere previsti.
• La formazione di croste va prevenuta con appositi unguenti post laser.

Per la guarigione dell’area trattata normalmente sono richiesti 15-20 gg.

Eventi avversi

sono costituiti dalla possibile infezione dell’area di trattamento da parte di batteri o virus (soprattutto recidiva da Herpes simplex): devono essere prontamente riconosciute e trattate al fine di scongiurare un ritardo nel processo di guarigione della ferita e nella cicatrizzazione.

In pazienti trattati con il solo Dye laser 595 nm:

• aspetto purpurico della cicatrice (della durata di 10-12 gg),
• eritema ed
• edema
delle aree adiacenti la cicatrice trattata (della durata di pochi giorni), devono essere sempre messe in conto.

Eventi avversi

• l’iperpigmentazione (in genere transitoria),
• la formazione di bolle o vescicole
(soprattutto quando i parametri di trattamento impiegati non sono stati congrui o quando non si è provveduto ad attuare un rapido raffreddamento con impacchi e creme lenitive dell’area trattata).

cheloide laser co2
Cheloide dell’orecchio. Immagine a destra: aspetto dell’area subito dopo ablazione con laser Co2. L’area va gestita a domicilio come una ferita aperta.

cicatrice ipertrofica dye laser
Cicatrice ipertrofica del mento. Immagine a dx : aspetto purpurico dell’area subito dopo trattamento con Dye laser 595.

Controindicazioni

• infezioni cutanee attive nella zone da trattare
• uso di retinoidi orali entro 6-10 mesi prima della procedura,
• immunosoppressione,
• stato di gravidanza accertata o presunta.

TIPO DI INTERVENTO: trattamento laser

CONSENSO INFORMATO DA FIRMARE: SI

TECNOLOGIE UTILIZZATE: Dye laser 595nm, laser C02 frazionato o ablativo (10600 nm).

DURATA DI OGNI SEDUTA: variabile in base all’estensione dell’area da trattare.

NUMERO DI SEDUTE: variabile ,in base a: tipo di cicatrici, sede e numero delle stesse, fototipo del paziente, laser impiegati. 

DISTANZA TRA LE SEDUTE: 2-3 mesi , con periodi obbligati di intervallo dai trattamenti (fine della primavera sino all’autunno), soprattutto in caso di cicatrice del volto.

FORME DI ANESTESIA: crema anestetica , infiltrazione locale di anestetici, più raramente (aree estese o bambini) sedazione intravenosa.

EFFETTI COLLATERALI (ANCHE TEMPORANEI):  IN CASO DI LASER CO2 ABLATIVO: l’area trattata appare e va gestita come una vera e propria ferita aperta: microsanguinamento, eritema ed edema della durata di qualche giorno. Guarigione dell’area in 15-20 gg.

IN CASO DI DYE LASER 595 : rossore (qualche ora/2 giorni), gonfiore  (qualche giorno), aspetto purpurico dell’area trattata (10-12 gg).

PRECAUZIONI DA SEGUIRE PRIMA DEI TRATTAMENTI: Il paziente non deve essere abbronzato. Non ci si deve esporre volontariamente alla luce solare o a lampade abbronzanti per almeno 1 mese prima del trattamento. Utilizzare filtro 50+ sull’area da trattare per almeno 20 giorni prima del trattamento. E’ necessario indicare all’operatore tutti i farmaci che eventualmente si assumono (controindicato il trattamento in caso di assunzione di farmaci fotosensibilizzanti).

PRECAUZIONI DA SEGUIRE DOPO I TRATTAMENTI: seguire scrupolosamente i consigli del medico nella gestione domiciliare del post laser, evitare l’esposizione diretta e prolungata alla luce solare, utilizzare filtro solare 50+, divieto assoluto di lampade abbronzanti.

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